PEDAGOGIA HOSPITALARIA

19 de octubre de 2007 - 21:12 - EDUCADOR SOCIAL

El abordaje pedagógico del niño enfermo hospitalizado

Por Marta.G Hermida y Graciela Tayara

Introducción

En este módulo les proponemos reflexionar sobre aquellas cuestiones que se plantea la escuela hospitalaria en relación al rol específico del pedagogo en ese ámbito y las dimensiones de su tarea.

Objetivos· Reconocer los factores de riesgo y los factores protectores como parte del diagnostico pedagógico. · Analizar las características de la resiliencia y las conductas resilientes.· Reflexionar acerca del juego y el jugar.

Palabras clavesPedagogo hospitalario, pluridimensionalidad del rol del docente hospitalario, factores de riesgo, factores protectores, resiliencia, juego.

Desarrollo de los contenidos

El pedagogo hospitalario
Pluridimensionalidad del rol del pedagogo
Perfil del pedagogo hospitalario
Factores de riesgo. Definición
Factores protectores
Resiliencia
Resiliencia y educación
El juego como promotor de conductas resilientes

1. El pedagogo hospitalario

Si entendemos a la pedagogía hospitalaria como una rama de la pedagogía cuyo objeto de estudio, investigación y atención es el educando hospitalizado, es importante redefinir el rol del docente como pedagogo hospitalario. En este sentido, la práctica docente del pedagogo hospitalario puede definirse, según Gimeno Sacristán[1], como pluridimensional[2], ya que es: · Simultánea: porque en un mismo tiempo se producen acontecimientos diversos y por ende, se requieren procesos de atención selectiva a procesos y demandas que se dan en un mismo momento. Por ejemplo: cuando el pedagogo está junto a la cama del paciente- alumno debe estar atento a la disposición física del mismo, a la presencia del médico u otro profesional de salud, a la visita de algún familiar y a las demandas puntuales de la propia escolarización. El pedagogo estará entonces atento a todos estos fenómenos, priorizando siempre el encuentro pedagógico para poder sostener el deseo de aprender.·

Impredecible: éste es otro de los rasgos del acontecer práctico fluido y son diversos los factores que lo condicionan: la interrupción del encuentro pedagógico por la decisión medica de que el niño concurra a realizar un estudio complementario, por la aparición súbita de algún síntoma u otros.

· Inmediata: la interacción determina la aparición de acontecimientos imprevistos que requieren la resolución inmediata del pedagogo. Por ejemplo, si se planifica una tarea práctica que requiere del uso de las manos y de repente se necesita canalizar una vía, será necesario cambiar la actividad por otra propuesta adecuándose no sólo a la realidad física sino también emocional del niño.

· Histórica: la función del pedagogo hospitalario consiste en ayudar al paciente- alumno a superar la condición de aislamiento, reestableciendo la continuidad de la actividad escolar.

· Implicada desde lo personal: en el desarrollo de su práctica educativa, el pedagogo pone en juego una fuerte implicancia personal, generando una trama interpersonal sostenedora del encuentro.
2. Pluridimensionalidad del rol del pedagogo

Simultaneidad

Implicacion personal

Impredictibilidad

Rol del Pedagogo

Carácter histórico

Inmediatez

  3. Perfil del pedagogo hospitalario  Se define como                                un profesional de la Educación Reconociendo la pluridimensionalidad de la acción pedagógica, el pedagogo debe tener
·         Capacidad de apertura, de flexibilidad y de autocrítica.

· Iniciativa para desarrollar la identidad histórica, nacional y cultural de cada alumno, propiciando la expresión y la comunicación.

· Habilidad para adecuar los contenidos al perfil del niño hospitalizado, según su diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

· Habilidad para poder adecuar los contenidos curriculares, en lo que refiere a la metodología, las estrategias y las técnicas de enseñanza.

· Capacidad de investigación.

· Aptitud para conocer y valorizar el patrimonio cultural del niño: su lugar de procedencia, sus costumbres, su tradición, su lengua, etc.

· Capacidad de interactuar como integrante en un equipo de múltiples profesionales.

· Identidad del rol y capacidad de trabajo interdisciplinario.

· Capacidad de generar relaciones sociales simétricas y asimétricas.

Asimismo, el pedagogo hospitalario debería

· Poseer una metodología de trabajo que respete los tiempos y la modalidad de internación, y el tipo de tratamiento implicado.

· Mostrar interés por la reflexión permanente, la cooperación y el trabajo compartido.

· Integrar a los padres al proyecto educativo.

· Ser un co-gestor en la comunidad educativa.

· Promover la igualdad de oportunidades, evaluando el currículo en función de los requerimientos reales de cada alumno.

· Asumirse como portador y generador de cambios.

· Integrar al paciente- alumno a la escuela de origen o a la unidad didáctica que corresponda.

El cuidado del pedagogo hospitalario

El docente hospitalario, en su actividad diaria, debe enfrentar situaciones límite constantemente ya que el paciente- alumno puede presentar las más diversas dificultades por distintas razones: la gravedad de su patología y sus respuestas frente al tratamiento que realiza, el cuidado que se le brinda, las secuelas del tratamiento, etc. Asimismo, a veces puede enfrentarse también a la situación más límite de todas que impone la muerte. Por ende el pedagogo hospitalario está expuesto a una continua situación de interpelación en relación a las preguntas fundamentales de la vida. En estas circunstancias, surge inevitablemente la identificación con alguno de los protagonistas de la situación o con el dolor que se origina, la impotencia, la lástima y los sentimientos de desazón. La vinculación con la sobrecarga emocional se hace entonces evidente. Ahora bien, ¿cómo se canaliza esto? Frente a estas situaciones, es necesario que el pedagogo pueda inmediatamente compartir y reflexionar con sus pares, y luego procesar estas emociones en un espacio de sostén y análisis con la coordinación de los profesionales de salud mental de la institución, a fin de elaborar y generar estrategias que le permitan objetivar la situación para seguir operando sobre ella, evitando la instalación de síntomas. El cansancio o el stress emocional al que está expuesto puede generarle irritabilidad, queja permanente, angustia y/ o displacer por la tarea, haciéndole perder la capacidad de disfrute de la tarea pedagógica y de la realización profesional. Por ello, se hace necesario:

· Reflexionar sobre la tarea y las circunstancias en la que se desarrolla.

· Habilitar espacios de sostén y análisis de las prácticas entre pares y con especialistas.

· Generar actividades compartidas con los pares u otra de realización personal: coro, teatro, etc.

Contexto geográfico

La escuela hospitalaria tiene su propio espacio geográfico dentro del contexto hospitalario, como servicio responsable de brindar escolaridad al niño hospitalizado en los tiempos acordados con el equipo de salud, sin generar obstáculos en el accionar pedagógico y médico. Esto significa que los tiempos escolares están determinados por muchas variables: la situación real del niño, su patología, el lugar de internación, la habitación, si es terapia intensiva u hospital de día, si recurre a hemodiálisis, etcétera. Así se va determinando una modalidad de atención pedagógica personalizada, donde el encuentro entre el paciente- alumno, el docente y el conocimiento cobran características singulares en dicho contrato didáctico. En esta práctica pedagógica personalizada, el docente tomará en cuenta variables tales como los conocimientos previos del alumno, los contenidos escolares brindados por la institución de procedencia y, en función de eso, el pedagogo elaborará una propuesta pedagógica con estrategias didácticas pertinentes y adaptaciones curriculares adecuadas para cada caso. Es necesario destacar que además del aislamiento que el niño sufre por su enfermedad física, persiste también el retraimiento social y los cambios en el esquema corporal como consecuencia de la enfermedad o del tratamiento: amputación, caída del cabello, aumento de peso, etc.

El accionar del maestro se basará entonces en la escolaridad de procedencia del niño, realizando la articulación con la misma y estableciendo acuerdos interinstitucionales a efectos de favorecer su reinserción educativa al obtener el alta médica. Los documentos legales que avalan esta situación son:

la constancia de pase escolar
el informa pedagógico
el boletín de calificaciones

Otro factor importante de esta articulación interinstitucional, implica sostener el lugar simbólico del niño enfermo en su grupo escolar de pertenencia respecto de los demás alumnos, como así también con los maestros y directivos (este punto será desarrollado posteriormente). La organización es por ende un eje fundamental que permitirá la relación y la acción entre las personas que forman parte de la escuela y los otros actores que desarrollan sus objetivos, facilitando con coherencia que la institución escolar cumpla con su función. Cada uno de los aspectos de esta dimensión están sujetos a un alto grado de flexibilidad para favorecer el funcionamiento institucional. Prosiguiendo con esta línea de pensamiento, Irene Alfiz rescata que para un buen funcionamiento de la escuela es necesario una estructura funcional basada en la distribución de roles con una función de trabajo propia (responsabilidades y tareas), y la dinámica que se genera mediante la interrelación de los mismos. En este caso, la escuela hospitalaria debe contar con una planta orgánica funcional formada por:

ü Un equipo de conducción: director, vicedirector, maestra secretaria, etc. Cada uno de ellos funciona desde el rol que le compete, teniendo como eje de trabajo la orientación, el asesoramiento y la co- gestión de los objetivos institucionales.

ü Personal docente: profesores de educación, profesores de nivel inicial, profesores curriculares, docentes de educación plástica, música, tecnología, educación física, informática, juegos, literatura y teatro, sumado a ello el especialista de estimulación temprana que realiza la atención de bebes y niños y el auxiliar de portería. El pedagogo concurre al lugar de internación del niño, donde permanece para recibir atención y tratamiento, siendo algunas casos más simples y otros más complejos. Esto marca una situación de stress permanente para el niño, si bien está acompañado por su grupo familiar y por quienes lo atienden: equipo de salud y de educación. En este contexto poblado de mobiliario hospitalario y de diferentes protagonistas, el docente instala su “aula” para generar estrategias de enseñanza, y así favorecer la apropiación del conocimiento. Sustentado en el principio de normalización, el docente propiciará propuestas grupales que favorezcan la interrelación con otros: entre los niños, con los padres, con los maestros, con el médico, el enfermero, etc. Por supuesto, la gama de experiencias pedagógicas se enriquecen en la medida que el niño pueda deambular, siendo su posición y actitud más o menos propiciadora del aprendizaje según el caso. El docente deberá asimismo fomentar desde las actividades, la aparición del deseo como motivador sostenedor del aprendizaje. Todas las tareas son imprescindibles para que la escuela pueda cumplir con su función. Las actividades pedagógicas que se desarrollan se entretejen en una trama compleja dentro del marco institucional escolar, coincidiendo éste con el macro -contexto hospitalario, y favorecen el funcionamiento de ambos sin obstaculizar el desarrollo de uno y otro y promoviendo la interacción entre los dos.

La escuela hospitalaria no está estructurada “gradualmente”; es decir que no está organizada por grados como una escuela común, ni los alumnos están agrupados por edades siguiendo las pautas que establece el reglamento escolar. Las variables a tener en cuenta en la institución hospitalaria serán la atención, el tratamiento de la patología y los cuidados (normas de bioseguridad) que se requieren en cada caso.

4. Factores de riesgo.

Definición “Se define a los factores de riesgo como la combinación de un conjunto de factores que eleva la probabilidad de que se inicien trastornos de diversos grados, o de que se mantengan en el tiempo determinados problemas”. (Fraser M., 1997)

Los denominados factores de riesgo poseen una naturaleza multicausal, en la cual inciden aspectos biológicos, psicológicos y sociales. “El estado de enfermedad es el resultante de una serie de factores causales, tanto de orden biológico como psicosocial y ambiental, que encadenados entre sí producen una alteración determinada” (Manual de crecimiento y desarrollo del niño, Organización Panamericana de Salud).Es importante conocer estos factores para realizar la intervención en forma preventiva, evitando el daño. A partir de esta premisa, es importante hacer un análisis de los siguientes conceptos:

Factor de riesgo: es toda característica o circunstancia de una persona o grupo que está asociada a una probabilidad mayor de aparición de un proceso patológico o de evolución especialmente desfavorable a dicho proceso.

Riesgo: es la probabilidad que tiene un individuo o un grupo de sufrir un daño o enfermedad de origen biológico, social o ambiental.

Daño: es el resultado, afección o situación no deseada en función de la cual se mide el riesgo.

Indicadores de riesgo: Son aquellos factores que utilizados en forma individual o conjunta, sirven para predecir la aparición de determinado daño. Los factores de riesgo deben ser considerados como resultado de la estrecha relación individuo- ambiente, donde cada una de estas dos partes juega un papel activo. La detección de factores de riesgo exige un conocimiento de las características que se asocian a una mala evolución del daño, por lo tanto es importante realizar un análisis de aquellos que son:

a. A nivel individual: § Factores de riesgo biológicos: afecciones que se producen durante el período pre, peri y postnatal o durante el desarrollo temprano, significándole situaciones que pueden alterar su desarrollo madurativo.

Factor de riesgo	Riesgo	Daño	Indicadores de riesgo
Falta de aporte alimentario	Descenso de peso	Desnutrición, ausencia o corta duración de lactancia materna	Analfabetismo o baja escolaridad materna, falta de higiene, infecciones repetidas.

b. A nivel comunitario:

Factor de riesgo	Riesgo	Daño	Indicadores de riesgo
Estado de pobreza extrema	Niños con bajo peso para su edad	Escasez de recursos económicos	Comunidad analfabeta, condiciones básicas insatisfechas

El conocimiento de los factores de riesgo, tanto individual como comunitario, es importante para generar estrategias o programas de atención preventivas para la primera infancia.
5. Factores protectores

“Los factores protectores son considerados “ese algo” que opera para mitigar los efectos del riesgo. Se consideran fuerzas internas y externas que contribuyen a que el niño resista o aminore los efectos del riesgo”. (Fraser, 1997)

A partir de esta concepción, los distintos factores protectores pueden clasificarse según sean:

§ Personales: características temperamentales que provocan respuestas positivas en los padres o cuidadores, autonomía combinada con la capacidad de pedir ayuda (en el caso de los niños de 0 a 3 años) y para los más grandes, poder de comunicación, de resolución de problemas, competencia escolar, sentido del humor, autoestima elevada, creatividad, autonomía y tolerancia a la frustración.

§ Familiares: apoyo de al menos una persona competente y emocionalmente estable, creencias religiosas que promuevan la unidad familiar, etc.

§ Comunitarios: presencia de pares y personas mayores en la comunidad que brinden consejo y apoyo emocional en los momentos difíciles, programas de educación comunitaria a padres, etc. Tanto los factores de riesgo como los factores protectores, continúa el autor, no actúan aisladamente en el niño sino que ejercen un efecto de conjunto donde se establecen complejas relaciones funcionales que dan como resultado la atenuación de los efectos de las circunstancias adversas u eventos estresantes. Concluye además que la combinación de múltiples factores genético- constitucionales, psicológicos, sociales y situacionales pueden determinar un estado de riesgo o de resiliencia en el niño.

6. Resiliencia El vocablo resiliencia tiene su origen en el término resilio del idioma latín que significa volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar[3]. El concepto fue adaptado a las ciencias sociales para caracterizar a aquellas personas que, a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicológicamente sanos. (Rutter, 1993)

[4]. Se define la resiliencia como: “La capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por experiencias de adversidad”. Edith Grotber Este concepto fue adoptado a partir del descubrimiento de E. Werner[5] quien, durante un prolongado estudio de epidemiología social realizado en la isla de Hawai, registró y analizó durante 32 años el desarrollo de la vida de una comunidad de 500 personas sometidas a condiciones de vida signadas por la pobreza extrema, y que por lo menos en un tercio de los casos, habían sufrido situaciones de estrés, disolución del vínculo parental, alcoholismo, abusos, etc. A pesar de las situaciones de riesgo a las que estaban expuestos muchos niños, por ejemplo, observó que éstos lograban sobreponerse a las adversidades y construirse, en tanto personas, la posibilidad de un futuro mejor.

El rol de la resiliencia es desarrollar la capacidad humana de enfrentar, sobreponerse e incluso transformarse por las experiencias de adversidad.La infancia temprana es el período ideal para comenzar con la promoción de la resiliencia y la salud mental.La resiliencia contribuye a la constitución de la calidad de vida, además de ser un poderoso árbitro ante las experiencias negativas. Surge como concepto ligado al desarrollo y al crecimiento humano, incluyendo diferencias etáreas y de género.La resiliencia desafía a adoptar un criterio que rompe con los estatutos tradicionales de la medicina clásica, ya que éstos concibieron siempre a los factores de riesgo como factores determinantes en la salud de las personas. Ahora, se intenta pensar desde un enfoque basado en el fortalecimiento de factores o condiciones positivas para el desarrollo humano. Esos factores o condiciones positivas son:

el rol de los padres, la autoestima, la confianza, el apoyo emocional, la habilidad para comunicarse y resolver problemas, etc. Se podría decir que ellos constituyen una parte del desarrollo que puede ser habilitada y estimulada desde muy temprana edad. Si pensáramos en ejemplos cotidianos, podríamos identificar experiencias de personas que nos han llamado la atención por sobreponerse a situaciones difíciles o dolorosas. Y si pudiéramos detenernos en reflexiones que hemos escuchado respecto de esas experiencias, podríamos recordar frases como por ejemplo:

§ Habilidad para surgir de la adversidad.

§ Capacidad de adaptarse exitosamente a diversas situaciones.

§ Recuperarse de la adversidad, fortaleciéndose.

§ Enfrentamiento efectivo a situaciones comprometidas.

§ Procesos sociales que posibilitaron un sostén para desarrollar una vida sana.

§ Combinación de factores que permitieron afrontar y superar problemas

La resiliencia es de naturaleza dinámica.

§ Puede variar a través del tiempo y de acuerdo las circunstancias.

§         Es el resultado de un equilibrio entre factores de riesgo, factores                   protectores y la personalidad de la persona.

     Tiene dos componentes importantes:

           Adversidad (riesgo)

           Adaptación positiva (desarrollo de potencialidades sanas)     Condiciones del medio ambiente social y familiar que favorecen la posibilidad de ser resiliente:

La seguridad de un afecto recibido por encima de todas las circunstancias y no condicionado a las conductas ni a ningún otro aspecto de la persona.
La aceptación incondicional por parte de un adulto significativo.
La extensión de redes informales de apoyo.

La resiliencia como interacción con el otro en el desarrollo humano

• Ocurre a partir de la relación de un sujeto con su entorno social• Hay una secuencia en el desarrollo de la subjetividad que empieza con la madre, la familia, la familia extensa, amigos, docentes. Los pilares de la resiliencia:

a) Introspección: arte de interrogarse a uno mismo, respondiendo con honestidad.
b) Independencia: saber fijar límites entre uno mismo y el contexto problemático, tratando de mantener distancia emocional y física, sin caer en el aislamiento.
c) Capacidad de relacionarse: habilidad para establecer lazos e intimidad con otra gente, en orden a equilibrar la propia necesidad de afecto con la actitud de brindarse a los otros.
d) Iniciativa: poder exigirse y ponerse a prueba en tareas cada más complejas.e) Humor: encontrar un costado cómico en la propia tragedia.
f) Creatividad: capacidad de crear orden, belleza y finalidad a partir del caos y el desorden.
g) Moralidad: capacidad de comprometerse con valores, y querer extender el deseo personal de bienestar a toda la humanidad. Este elemento ya es importante desde la infancia, pero recién a partir de los 10 años.
h) Autoestima consistente: esta es la base de los demás pilares, y es fruto del cuidado afectivo consecuente hacia el niño o adolescente por parte de un adulto significativo. Las fuentes interactivas de la resiliencia De acuerdo con Edith Grotberg (1997), para hacer frente a las adversidades, superarlas y salir de ellas fortalecido o incluso transformado, los niños toman factores de resiliencia de cuatro fuentes que se visualizan en las expresiones verbales de los sujetos (niños, adolescentes o adultos) con características resilientes: TENGO -Personas alrededor en quienes confío y que me quieren incondicionalmente.
-Personas que me ponen límites para que aprenda a evitar peligros o problemas.
-Personas que me muestran por medio de su conducta la manera correcta de proceder.
-Personas que quieren que aprenda a desenvolverme solo.
-Personas que me ayudan cuando estoy enfermo o en peligro o cuando necesito aprender.

SOY

Una persona por la que los demás sienten aprecio y cariño.
Feliz cuando hago algo bueno para los demás y les demuestro mi afecto.
Respetuoso de mí mismo y de mis prójimos.

ESTOY

Dispuesto a responsabilizarme de mis actos.
Seguro de que todo saldrá bien.

PUEDO

• Hablar sobre cosas que me asustan o me inquietan.• Buscar la manera de resolver mis problemas.• Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso.• Buscar el momento apropiado para hablar o actuar.• Encontrar a alguien que me ayude cuando necesito.

7. Resiliencia y educación

Plantear la resiliencia en educación significa pensar la escuela como espacio social sostenedor del encuentro entre el niño y el docente, donde la convivencia permite la resolución de aquellas problemáticas que se transformarán luego en cuestiones significativas. Estas se elaboran junto a un “otro”, y el contenido pasa a ser el mediatizador de un encuentro basado en la solidaridad, en el cual se intenta propiciar el aprendizaje propio a través de sus pares, los maestros y otros actores.Por eso se considera que la resiliencia es central en educación, pues habilita la posibilidad de generar factores resilientes en los alumnos, a efectos de que puedan resolver y enfrentar situaciones adversas o problemas que se den durante su crecimiento, junto a un otro que le servirá de referencia o sostén a través de sus propias capacidades. Esto significa un cambio paradigmático en la práctica educativa hospitalaria, ya que se pone mayor énfasis en los recursos, las potencialidades de las personas y los grupos, dejando a un lado la concepción tradicional que se basa en el diagnóstico de los aspectos enfermos, en el trauma, en el daño y en las carencias. La construcción de la resiliencia en la escuela implica trabajar para introducir los siguientes seis factores constructores de resiliencia (Henderson y Milstein, 2003)

[6]:1. Brindar afecto y apoyo proporcionando respaldo y aliento incondicionales, como base y sostén del éxito académico. Siempre debe haber un “adulto significativo” en la escuela dispuesto a “dar la mano” que necesitan los alumnos para su desarrollo educativo y su contención afectiva.

2. Establecer y transmitir expectativas elevadas y realistas para que actúen como motivadores eficaces, adoptando la filosofía de que “todos los alumnos pueden tener éxito”.

3. Brindar oportunidades de participación significativa en la resolución de problemas, en la fijación de metas, en la planificación y en la toma de decisiones (esto vale para los docentes, los alumnos y, eventualmente, para los padres). Que el aprendizaje se vuelva más "práctico", el currículo más "pertinente" y "atento al mundo real" y que las decisiones se tomen entre todos los integrantes de la comunidad educativa. En este marco, deberían aparecer las “fortalezas” o destrezas de cada uno.

4. Enriquecer los vínculos pro-sociales con un sentido de comunidad educativa. Buscar una conexión familia-escuela positiva.

5. Brindar capacitación al personal sobre estrategias y políticas de aula que trasciendan la idea de la disciplina como un fin en sí mismo. Hay que dar participación al personal, a los alumnos y, en lo posible, a los padres, en la fijación de dichas políticas. Así se lograrán fijar normas y límites claros y consensuados.

6. Enseñar "habilidades para la vida": trabajar con hábitos y valores vinculados a la cooperación, la resolución de conflictos, las destrezas comunicativas, la habilidad para resolver problemas y tomar decisiones, etcétera. Esto sólo ocurre cuando el proceso de aprendizaje está fundado en la actividad conjunta y cooperativa de los estudiantes y los docentes. Funciones del pedagogo Es conveniente rescatar la función del docente hospitalario (por eso la insistencia en la denominación de pedagogo) que se ve demandado por la compleja realidad de un niño enfermo hospitalizado o ambulatorio, sin el alta médica de la patología que lo aqueja. En este sentido, es fácil caer en identificaciones con algunos de los otros actores: padres, hijos, médicos que tratan de resolver necesidades más allá de sus posibilidades. Un modo de ayudar a sostener la posición pedagógica es confrontar junto a pares al interior de la institución mediante encuentros de reflexión sobre la tarea, con otros profesionales de la salud. Siguiendo esta línea de pensamiento, es importante plantear el rol del pedagogo que está no sólo inserto dentro del sistema educativo, sino también en el ámbito de salud. Desde esta perspectiva, podemos definirlo como una agente de prevención permanente, posibilitador de las potencialidades sanas del alumno y generador de conductas de autocuidado. Podemos reconocer su accionar en:

El acompañamiento docente en el circuito prequirúrgico.
En momentos de tratamiento quimioterápico u Hospital de Día.
En la terapia intensiva.
En los espacios pos- quirúrgicos.
En el tratamiento ambulatorio.
En las áreas de trasplante.
En el sector de quemados.
En las áreas de diálisis.
En las áreas de mediano riesgo.
En el área ambulatoria.

En cada caso el maestro hospitalario realiza adecuaciones de distintos tipos:

curriculares
técnicas
organizativas
aquellas que favorezcan o sostengan los diferentes momentos que vive el paciente- alumno, propiciando un protagonismo acorde a las demandas reales.

Posición pedagógica. Cómo se pone en juego y cuál es el posicionamiento del docente. Función adulta • Relativo a la condición de sostén de la subjetividad de niños y jóvenes, sus quiebres y sus posibilidades actuales. • Es una función “simbólica” por cuanto tiene la potencialidad de afectar la subjetividad del niño y el joven. Sostén y responsable de la tarea educativa • “Responsable” proviene del latín respondere y significa “hacerse garante”. Garantes de la transmisión de la cultura, garantes de cuidar la inscripción de los jóvenes en una genealogía, al tiempo que cuidan que haya lugar para lo nuevo que cada generación trae. § Asume las consecuencias para garantizar la transmisión a través de la enseñanza.§ Su potencialidad radica en empezar algo nuevo.§ Se opone tanto a una búsqueda de seguridad sin riesgos como a la desmesura de una responsabilidad sin límites.§ Sostiene el proceso de responsabilización que construyen los niños y los jóvenes.§ Forma parte del sistema simbólico que organiza el destino de los niños y los jóvenes a su cargo.§ Es una “autoridad cultural”. 8. El juego como promotor de conductas resilientes El juego es la actividad central del niño. Vigotsky[7] señalaba el carácter central del juego en la vida del niño y, más allá del valor expresivo y la elaboración, rescataba su importancia como actividad cultural ya que, según él, consistía en una modalidad bajo la cual los niños se apropian de los instrumentos de la cultura para participar en ella.En relación a la obra de este pensador, tomamos de Baquero [8] la siguiente cita: “El niño ensaya en los escenarios lúdicos, comportamientos y situaciones para los que no está preparado en la vida real, pero que tiene un carácter anticipatorio o preparatorio (seguramente a la par que elaborativo). De esta manera, creemos que es interesante notar la aparición de ciertos elementos comunes en las situaciones de juego con las situaciones escolares:

La presencia de una situación o escenarios imaginarios (la representación de roles o el ejercicio de habilidades oriundas o destinadas a contextos no presentes).

La presencia de reglas de comportamiento socialmente establecidas.

La definición social de una determinada situación.

Al interior de la hospitalización, el juego adquiere características anticipatorias y por tanto estructurantes de mecanismos subjetivos que le permitirán afrontar al niño las distintas situaciones de aprendizaje dentro de ese contexto, donde el docente será el gestor de ese espacio de encuentro y el posibilitador de la apropiación significativa de los contenidos socialmente válidos. Nos parece importante poner a consideración un extracto resumido de la obra de Winnicot[9], respecto del juego. Los ingleses disponen de dos palabras para nombrar aquello que nosotros sólo podemos decir de un solo modo: al jugar le dicen play o bien game. El game es el juego reglado, se desarrolla en un espacio y un tiempo preestablecido, con un inicio, un desarrollo y una conclusión. El play está más vinculado al despliegue de una actividad espontánea; es en su desenvolvimiento que se construye el área de juego, en el propio hacer se va precisando su experiencia. No posee límites claros y demarcados, sino ciertos confines donde el jugar puede diluirse; no define “ganadores” o “perdedores” pero, no obstante a ello, los participantes no salen del mismo modo como habían ingresado. La experiencia del play favorece así una distensión de la preocupación intelectual descripta en el game; en todo caso los participantes del play entran en una relación que realiza una paradoja, según la cual.-comenta Winnicott– “son capaces de estar a solas en presencia del otro”. Winnicott desarrolló una extensión de la idea del jugar, pero advierte que en el play ese orden escapa a la posibilidad de dominio, y somos más bien jugados que jugadores: con posesión, pero sin dominio de lo que sostiene la experiencia. El niño que juega entra en ese territorio sagrado pleno de precariedad y que requiere de una base de confianza bien establecida. Una reflexión desde la teoría: Realidad y Juego de D. Winnicott[10]. Proponemos ahora un apretado resumen de la obra, que resulta eficaz si se lee el texto original, para poder entrar en diálogo con lo que propone Winnicott. Esto es lo que rescatamos para proponerles de su teoría: § “La psicoterapia se da en la superposición de dos zonas de juego: la del paciente y la del terapeuta. Está relacionada con dos personas que juegan juntas. Cuando el juego no es posible, la labor del terapeuta se orienta a llevar al paciente de un estado en que no puede jugar a uno en que le es posible hacerlo”. Vinculó el juego de los niños con la concentración de los adultos. § El juego debe ser un tema en sí mismo, complementario del concepto de sublimación del instinto. Cuando un niño juega, falta en esencia el elemento masturbatorio y si la excitación o el compromiso instintivo resultan evidentes, el juego se detiene, o queda arruinado. § Trató de llegar a una nueva formulación del juego: “Algunos psicoanalistas utilizan el contenido del juego sin considerar al niño que juega, o al juego como una cosa en sí misma. Existe una diferencia significativa entre el sustantivo “juego” y el verbo sustantivado “el jugar”. § Todo lo que dice sobre el jugar de los niños también rige para los adultos, la diferencia es que se hace más difícil la descripción cuando el material es una comunicación verbal. § El significado del jugar adquirió otro sentido desde el tema de los fenómenos transicionales[11]: WuIff [12] ya escribió sobre los objetos fetiches de bebés, y también fueron observados por Anna Freud[13] en niños de corta edad. Resultará aceptable lo que intentó decir sobre el jugar: el jugar tiene un lugar y un tiempo. No esta adentro ni tampoco está afuera, no forma parte del mundo repudiado, el no-yo verdaderamente exterior, fuera del dominio mágico. Para dominar el afuera es preciso hacer cosas (no solo desear) y hacer cosas lleva tiempo. Jugar es hacer. § Para asignar un lugar al juego postuló la existencia de un espacio potencial entre el bebé y la madre, y lo enfrentó al mundo interior y a la realidad exterior. Lo universal es el juego, y corresponde a la salud: facilita el crecimiento y conduce a relaciones de grupo; puede ser una forma de comunicación en psicoterapia. El psicoanálisis se ha convertido en una forma de comunicación consigo mismo y con los demás. Lo natural es el juego. El fenómeno del siglo XX que es el psicoanálisis, debe recordar no solo lo que le debe a Freud sino al juego. § Teoría del juego: Se puede describir una secuencia de relaciones vinculadas con el proceso de desarrollo y buscar dónde empieza el jugar. A. El niño y el objeto se encuentran fusionados. La visión que el primero tiene del objeto es subjetiva, y la madre se orienta a hacer real lo que el niño está dispuesto a encontrar. B. El objeto es repudiado, reaceptado y percibido en forma. Este complejo proceso depende en gran medida de que exista una madre o figura materna dispuesta a participar y a devolver lo que se ofrece. La madre (o parte de ella) se encuentra en un “ir y venir” que oscila entre ser lo que el niño tiene la capacidad de encontrar y (alternativamente) ser ella misma a la espera de que la encuentren. El niño vive entonces cierta experiencia de control mágico del objeto (omnipotencia). En el estado de confianza que se forma cuando la madre puede hacer bien esto que es tan difícil, el niño empieza a gozar de experiencias basadas en un “matrimonio” de la omnipotencia de los procesos intrapsíquicos con su dominio de lo real. La confianza en la madre constituye entonces un campo de juego intermedio, en el que se origina la idea de lo mágico, pues el niño experimenta en cierta medida la omnipotencia. . Lo denominó campo de juego porque el juego empieza en él. Es un espacio potencial que existe entre la madre y el hijo, o que los une. El juego es muy estimulante. No lo es porque los instintos estén involucrados en él. Lo que importa es lo precario entre la realidad psíquica y el dominio de objetos reales (la precariedad de la magia que surge de la intimidad de una relación digna de confianza). Para ser tal, es forzoso que la relación tenga por motivo el amor de la madre, o su amor-odio. C. La etapa siguiente consiste en encontrarse solo en presencia de alguien. El niño juego bajo el supuesto de que la persona que ama está cerca. D. El niño se prepara ahora para la etapa que sigue, consistente en permitir una superposición de dos zonas de juego y disfrutar de ellas. Primero, es la madre quien juega con el bebé, cuidando de encajar en sus actividades de juego, y así queda allanado el camino para jugar juntos. En esa zona de superposición entre el juego del niño y el de la otra persona, existe la posibilidad de introducir enriquecimientos. El psicoanálisis permitió despejar los bloqueos en el desarrollo pero, sería un punto de vista muy estrecho suponer que es el único camino para la utilización terapéutica del juego del niño. El juego es por sí mismo una terapia. Conseguir que los chicos jueguen es ya una terapia de aplicación inmediata y universal. Cuando los niños juegan tiene que haber personas responsables cerca; pero ello no significa que deban intervenir en el juego. E. El juego es una experiencia siempre creadora que desarrolla en el continuo devenir del espacio-tiempo, una forma básica de vida. Su precariedad se debe a que siempre se desarrolla en el límite teórico entre lo subjetivo y lo objetivo. El juego de los niños lo contiene todo, aunque el psicoterapeuta trabaje con el contenido de aquel, no debe olvidar que el juego del paciente es una experiencia creadora que necesita espacio y tiempo, y que tiene una intensa realidad. Esto permite entender cómo puede efectuarse una psicoterapia profunda sin necesidad de interpretación: lo importante es el momento en que el niño se sorprende a si mismo, no la interpretación. Cuando el niño carece de capacidad para jugar, la interpretación es inútil o provoca confusión. Cuando hay juego mutuo, la interpretación permite llevar adelante la labor terapéutica. Ese juego tiene que ser espontáneo, no de acatamiento o aquiescencia.

A modo de resumen

a) Para entender la idea del juego resulta útil pensar en la preocupación que caracteriza el jugar de un niño pequeño. El contenido no resulta importante. Interesa el alejamiento y la concentración: habita en una región que no es posible abandonar con facilidad y en la que no se admiten intrusiones.b) Esa zona de juego no es una realidad psíquica interna. Se encuentra fuera del individuo, pero no es el mundo exterior.c) En ella el niño reúne objetos o fenómenos de la realidad exterior y los usa al servicio de una muestra derivada de la realidad interna o personal. Sin alucinar, sueña.d) Manipula fenómenos exteriores al servicio de los sueños.e) Hay un desarrollo que va de los fenómenos transicionales al juego, de este al juego compartido, y de él a las experiencias culturales.f) El juego implica confianza, y pertenece al espacio potencial existente entre (lo que era al principio) el bebé y la figura materna, con el primero en un estado de dependencia casi absoluta.g) El juego compromete al cuerpo: debido a la manipulación de objetos ya que ciertos tipos de interés intenso se vinculan con algunos aspectos de la excitación corporal.h) La excitación corporal en las zonas erógenas amenaza a cada rato el juego y, por lo tanto, el sentimiento del niño de que existe como persona. Los instintos son el principal peligro, tanto para el juego como para el yo.i) En esencia el juego es satisfactorio. Existe determinada medida de ansiedad que resulta insoportable y que destruye el juego.j) Se puede decir que el juego llega a su propio punto de saturación, que corresponde a la capacidad para contener experiencias.k) El juego es intrínsecamente excitante y precario. (Entre lo subjetivo y lo objetivo)

Actividad creadora y búsqueda de la persona

§ Un rasgo importante del juego: en él, y quizá solo en él, el niño o el adulto están en libertad de ser creadores. § Otro detalle que resulta importante aquí es el que se relaciona con la ubicación del juego. La realidad psíquica interna tiene una especie de ubicación dentro de los límites de la personalidad del individuo, y lo denominado realidad exterior, se encuentra fuera de esos límites. Al juego y a la experiencia cultural se les puede asignar una ubicación si se emplea el concepto de espacio potencial entre la madre y el bebé. § No le interesa distinguir psicoterapia y psicoanálisis: la psicoterapia se realiza en la superposición de las dos zonas de juego: la del paciente y la del terapeuta. Si este último no sabe jugar, no está capacitado para la tarea. El motivo de que el juego sea tan esencial consiste en que en él el paciente se muestra creador. § Búsqueda de la persona: Tiene que ver con el concepto de creatividad. En el juego, y solo en él, pueden el niño o el adulto crear y usar toda su personalidad, y el individuo descubre su persona sólo cuando se muestra creador. § Winnicott propone que para desarrollar el juego se necesita de la siguiente secuencia:a) relajamiento en condiciones de confianza basada en la experiencia;b) actividad creadora, física y mental, manifestada en el juego;c) suma de estas experiencias para formar la base de un sentimiento de persona;

En estas condiciones especializadas, el individuo puede integrarse y actuar como unidad sin defenderse de la ansiedad sino como expresión del YO SOY y a partir de ahí, todo es creación.

La búsqueda sólo puede nacer de un funcionamiento informe e inconexo, o quizá de un juego rudimentario, como en una zona neutral. En ese estado no integrado de la personalidad puede aparecer lo que describimos como creativo. Eso se refleja sólo cuando ese reflejo pasa a integrar la personalidad.

Sobre la base del juego se construye toda la existencia experiencial del hombre: experimentamos la vida en la zona de los fenómenos transicionales, en el estimulante entrelazamiento de la subjetividad y la observación objetiva, zona intermedia entre la realidad interna del individuo y la realidad compartida del mundo, que es exterior a los individuos.

§ El paciente debe poder exhibir su capacidad de jugar, es decir, de mostrarse creador en el trabajo analítico. Esa creatividad puede ser robada con suma facilidad por el terapeuta que sabe demasiado. No importa cuánto sabe el terapeuta, siempre que pueda ocultar sus conocimientos y jugar libremente. Lic. Marta Gallardo Lic. Graciela Tayara Bibliografía

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Vigotsky y el aprendizaje escolar. Ricardo Baquero. Editorial Aique.

[1] José Gimeno Sacristán Catedrático de Didáctica y Organización Escolar en la Universidad de Valencia, es autor de numerosos libros y artículos.

[2] Gimeno Sacristán,J. & Pérez Gómez,A. (Ed.). (1989). La enseñanza: Su teoría y su práctica. Madrid: Akal Universitaria.

[3]En la Enciclopedia Hispánica se define resiliencia como la “resistencia de un cuerpo a la rotura por golpe. La fragilidad de un cuerpo decrece al aumentar la resiliencia”.

[4] Rutter, Michel, Resiliencia, Journal ofAdolescent Health, vol. 14

[5] Werner, E., and R. Smith. (1989). VULNERABLE BUT INVINCIBLE: A LONGITUDINAL STUDY OF RESILIENT CHILDREN AND YOUTH. New York: Adams, Bannister, and Cox.

[6] Henderson y Milstein. Resiliencia en la escuela. Bs. As. Paidos, 2003

[7] Lev Semenovich Vigotsky, nació en Rusia en el año 1896 y falleció en 1934. Sus ideales eran netamente marxistas, pero propugnaba el pensamiento revisionista. En cuanto a su preparación intelectual, cursó las materias de Psicología, filosofía y literatura.

[8] Ricardo Baquero “Vigotsky y el aprendizaje escolar” Editorial Aique

[9] Nació en Plymouth, 1896- Murió en Londres, 1971. Pediatra y psicoanalista británico. Estudió en la Universidad de Cambridge y, después de ejercer la pediatría durante más de cuarenta años, se especializó en psicoanálisis infantil. Centró sus estudios en la relación madre-lactante, considerada como una unidad indisoluble, y enunció la teoría del «objeto transicional». Entre sus obras destacan Escritos de pediatría y psicoanálisis (1957), El niño y el mundo externo (1957) y La consulta terapéutica y el niño (1971).

[10] Realidad y Juego. Winnicott. Editorial Gedisa. Cap. III: "El juego. Exposición teórica", Cap. IV: "El juego. Actividad creadora y búsqueda de la persona".

[11] Según el Diccionario Enciclopédico Abreviado Espasa-Calpe, "Transición es la acción y efecto de pasar de un modo de ser o estar a otro distinto. Deriva del latín transitio". Son fenómenos de características ilusorias que, partiendo de una indistinción entre lo subjetivo y lo que es exterior al sujeto, deviene en ámbitos y procesamientos distinguibles y relacionables.

[12] Wulff, M.: "Fetichism and object choice in early childhood", Psychoanalytical Quaterly, vol. 15, 1948.

[13] Nació en1895- murió en 1982. La mayoría del trabajo de Anna Freud se encuentra en The Writings of Anna Freud, consiste en un compendio de siete volúmenes de sus libros y artículos, incluyendo El Yo y los Mecanismos de Defensa, así como sus trabajos sobre análisis de niños y adolescentes.